ЦБС Ульяновска ВКонтакте
ЦБС Ульяновска в Твиттере
ОБратная связь
Поиск по сайту
Вход

Вы здесь

пн вт ср чт пт сб вс
 
 
 
 
1
 
2
 
3
 
4
 
5
 
6
 
7
 
8
 
9
 
10
 
11
 
12
 
13
 
14
 
15
 
16
 
17
 
18
 
19
 
20
 
21
 
22
 
23
 
24
 
25
 
26
 
27
 
28
 
29
 
30
 
 

Марш, Г. Не навреди : истории о жизни, смерти и нейрохирургии / Г. Марш ; пер. с англ. И. Чорного. – Москва : Э, 2016. – 316 с. – (Медицина без границ : книги о тех, кто спасает жизни).

Когда-то Михаил Булгаков описал свой опыт земского доктора в "Записках юного врача".

Книгу англичанина Генри Марша, 35 лет своей жизни посвятившего нейрохирургии, можно назвать "записками искушенного врача". Книга стала мировым бестселлером, она переведена на 17 языков и наверняка будет переводиться на другие.

Очевидно, врачи, особенно хирурги, знают о человеке нечто такое, что иногда превращает их в хороших и даже выдающихся писателей. У врачей накапливается множество историй, как забавных, так и трагических, которые им хочется не только записать, но и обобщить. Профессионально соприкасаясь с загадками жизни и смерти, хирург становится – по долгу службы – философом и психологом. Но достоинство книги Марша не только в том, что она откровенна и правдива и что в ней с позиции врача обсуждаются экзистенциальные проблемы, но и в том, что она чрезвычайно увлекательно написана (о чем можно судить по переводу Ивана Чорного).

Рассказывая свои истории, автор иногда пишет настолько образно, что его нон-фикшн приобретает черты качественной художественной литературы. Сеть кровеносных сосудов на поверхности мозга напоминает ему "вид на дельту крупной реки из космоса", а мозговая артерия под микроскопом кажется "грозным деревом-исполином, чей розовато-красный ствол угрожающе пульсирует в такт сердечному ритму". Воспоминания о профессиональных ошибках уподобляются "выбросам ядовитого метана со дна реки". О стационарных пациентах говорится, что они "вынуждены подвергаться обезличивающим ритуалам при приеме в больницу, когда на них цепляют браслеты, как на плененных птиц или заключенных, и укладывают в кровати, как детей, в больничных пижамах" (с. 304). Такая образность свидетельствует не только о глубокой погруженности в тему, но и о подлинном сочувствии к пациентам. Для пользы дела практикующий врач должен обладать профессиональной отрешенностью, но, выйдя на пенсию, профессор Марш позволил себе не сдерживать своих чувств.

Генри Марш вполне мог стать не врачом, а ученым или общественным деятелем. В Оксфорде он начинал изучать политику, философию и экономику, но бросил университет из-за неразделенной любви и устроился санитаром в больнице одного из шахтерских городов. В работе хирургов его привлекло "контролируемое применение силы, призванное помогать людям". Но, уже имея диплом врача и работая ординатором в отделении интенсивной терапии, Марш успел разочароваться в профессии. Помогла случайность: однажды, наблюдая за операцией на мозге, он решил стать нейрохирургом. Как и многие его коллеги, пишет автор, он испытывал благоговейный трепет перед анатомическим строением мозга: описания того, как нейрохирург подбирается к опухоли или аневризме, подобны красочным описаниям путешествий среди живописных ландшафтов. Трепет усиливается, если осознать, что, проникая сквозь ткань головного мозга, хирург проникает сквозь материальный носитель наших чувств, мыслей и памяти. В этом смысле нейрохирургия, конечно, профессия уникальная.

Хороший актер каждый раз волнуется перед выходом на сцену – так и хирург испытывает предоперационный страх, который отступает с началом операции. Преодолеть этот страх помогает четкая организация работы и та самая профессиональная отчужденность:

"Ненавижу разговаривать с пациентами утром перед операцией. Предпочитаю избегать напоминаний о том, что они живые люди, одолеваемые страхом, и, кроме того, не хочу, чтобы они начали подозревать, что я и сам волнуюсь не меньше их" (с. 57).

Волнение нейрохирурга оправдано спецификой работы. Например, операцию на аневризме Марш сравнивает с обезвреживанием бомбы, при котором риску подвергается жизнь пациента, а не врача. Малейшая случайность или небрежность в ходе операции на мозге может вызвать чреватое инсультом кровотечение, повреждение зрительного или иного важного нерва, жизненно важного участка мозга – и тогда человек останется инвалидом, надолго впадет в кому или умрет. Одно из самых пронзительных признаний автор сделал в предисловии:

"Врачи – обычные люди, такие же, как и все остальные. Многое из того, что происходит в больницах, зависит от случайностей – как счастливых, так и не очень. Будет ли исход операции удачным или нет, зачастую мало зависит от врачей" (с. 10).

Другими словами, многое зависит от банального везения, или судьбы, или провидения – как это ни назови.

Самое поразительное в этой книге – это признание выдающегося хирурга Марша в своих профессиональных ошибках, которые стоили его пациентам здоровья или жизни. Рассказывая об этом читателям и коллегам, автор откровенен и беспощаден к себе. Цель этих горьких признаний – уберечь молодых хирургов от фатальной самонадеянности, хотя тезиса о том, что каждый хирург несет в себе небольшое кладбище, никто не отменял.

"Горькая правда нейрохирургии заключается в том, что научиться хорошо справляться со сложными операциями можно только благодаря большой практике, а это означает множество ошибок поначалу, после которых пациенты остаются искалеченными. Думаю, надо быть отчасти психопатом, чтобы настойчиво продолжать этим заниматься, – ну, или по крайней мере очень толстокожим" (с. 244–245).

Некоторые хирурги обладают избирательной памятью, оберегающей их психику: они забывают о неудачах и работают дальше. В конце своей карьеры Генри Марш осознал, что должен рассказать о совершенных им когда-то ошибках, чтобы стажеры не повторяли их. Поэтому в своей книге он вспоминает не только о своих успехах, но и – даже в большей степени – о неудачах, то есть о людях, которых он "угробил", как об этом простодушно-бестактно говорят стажеры. Название каждой главы книги представляет собой диагноз, вид патологии или разновидность опухоли, то есть случай из практики, с которым пришлось столкнуться автору. Но каждая глава – это не просто хирургическая байка, которых много у каждого врача, эти рассказы складываются в общую, довольно сложную картину взаимоотношений врача с пациентами и их близкими, с коллегами, но прежде всего – с самим собой.

Пожалуй, самый печальный из описанных им случаев – это 18-часовая операция по удалению огромной опухоли у одного школьного учителя, которая закончилась катастрофой. Марш взялся за пациента, от которого отказался более опытный хирург. Сначала операция шла безупречно, рассказывает автор: "Я постепенно почувствовал, что вливаюсь в ряд по-настоящему великих нейрохирургов". Ему хотелось удалить опухоль полностью, потому что звезды нейрохирургии демонстрируют на научных конференциях снимки, на которых никогда не бывает остаточных опухолей. В итоге пациент стал жертвой профессионального тщеславия: к концу операции Марш повредил крошечную, но важную ветвь артерии. Его пациент провел остаток жизни в вегетативном состоянии в лечебнице для престарелых. "Именно в то время я стал чуточку печальнее и, как мне хотелось бы думать, чуточку мудрее", – признается автор.

Марш уверен, что врачи должны нести ответственность за свои ошибки, потому что власть над пациентом развращает, так что процедуры подачи жалоб, судебные тяжбы, комиссии по расследованию и компенсации вреда – это нормально и даже необходимо.

"В то же время, если ты не скрываешь и не отрицаешь совершенную ошибку, если пациенты и их родственники видят, что ты сокрушаешься из-за нее, в таком случае (если повезет) ты можешь получить величайший из даров – прощение" (с. 211).

Но чуть ранее Марш пишет, насколько тяжело ему было работать с жалобами пациентов. Каждый день хирург принимает десятки решений, и ошибка может быть роковой. Жалоба и тем более юридическое действие, помимо прочих внешних обстоятельств, которые давят на нейрохирурга, лишают его необходимой уверенности: "Я словно теряю всю свою убедительность и авторитет, которые служат мне непробиваемой броней, когда я обхожу палаты или вскрываю череп в операционной" (с. 187). А ведь для того, чтобы пациенты верили во врача, он должен сам в себя верить. Чтобы совершенствовать навыки, ему надо браться за сложные случаи, но они же увеличивают риск ошибки.

В этот замкнутый круг попадает каждый врач. Поэтому так велика роль наставничества, которому Марш в книге уделяет особое внимание. Часть его работы заключалась в том, чтобы просто смотреть, как оперируют ординаторы: консультант-нейрохирург во многом отвечает за качество работы стажеров и в сложных случаях сам продолжает операцию. Автор также описывает утренние собрания в ординаторской, где ему регулярно доводилось – в стиле доктора Хауса – допекать неопытных, но самоуверенных стажеров, добиваясь от них верного диагноза и метода лечения.

Естественно, предоперационный страх, о котором упоминает Марш, испытывает не только хирург. Пациент и его родные, как правило, напуганы и "стараются преодолеть страх, наделяя врача сверхчеловеческими способностями". Пациенту трудно критически относиться к хирургу, который будет его оперировать: "Страшно даже представить, что хирург может оказаться не лучшим в своем деле, поэтому гораздо проще попросту довериться ему". По этой же причине хирурги не любят оперировать коллег, поскольку в этом случае теряется профессиональная отчужденность, столь полезная для дела. Хирург, которому приходится лечить своего коллегу, лишается защитной психологической брони, ибо коллега не считает его всемогущим.

"Врачи лечат друг друга с определенной долей мрачного сочувствия… Когда врач становится пациентом, он понимает, что коллеги способны совершить ошибку, поэтому в случае смертельной болезни не питает иллюзий по поводу того, что ждет впереди" (с. 293).

Как следствие, при необходимости врачу трудно отрешиться от своей роли и стать пациентом, поэтому врачи часто пропускают у себя начальные симптомы болезни, отмечает автор.

Чрезвычайно важный опыт Генри Марш получил, когда у его сына Уильяма обнаружили опухоль мозга. Марш вынужденно оказался в роли родственника пациента, что, как он считает, стало важной частью его медицинского образования: ведь в роли хирурга, к тому же заведующего отделением больницы, ему постоянно приходилось общаться с убитыми горем или охваченными гневом родственниками больных. Он вспоминает, что нейрохирург, спасший жизнь Уильяму, в другом случае не справился точно с такой же опухолью, что лишний раз подтверждает тезис о том, что хирург не бог, а человек.

Обычный человек подвержен стрессам, но известно, что врачи и медсестры регулярно прибегают для профилактики стресса к черному юмору. Он становится неотъемлемой частью жизни, он часть той профессиональной отчужденности, которая позволяет им выполнять свою работу, хотя несведущему человеку легко принять его за неуместный цинизм. Если это и цинизм – то необходимый: он оберегает психику врача от лавины человеческого горя. Чтобы грамотно работать с чужим страданием, от него приходится абстрагироваться, превращая его в томограммы и истории болезни. "Мы – живые, энергичные и поглощенные работой – с олимпийским спокойствием, а порой и с циничными шутками обсуждаем абстрактные изображения человеческого горя в надежде найти интересный случай", – пишет Марш об утренних собраниях в больнице. Образцы черного юмора рассыпаны по книге, что естественно: писатель остается врачом. Недаром здесь на ум приходит именно Булгаков, с подобным же жутковатым обаятельным юмором описавший в рассказах свой первый врачебный опыт и первые операции в земской больничке.

Одна из самых важных проблем, которую Марш обсуждает в своей книге на конкретных примерах, – это практика и этика принятия решений: оперировать или не оперировать. Парадигма современного здравоохранения в большинстве стран – сохранение жизни пациента во что бы то ни стало. В начале карьеры молодой хирург с понятным энтузиазмом берется оперировать всех подряд. Хирурги, нашедшие свое призвание, любят оперировать и готовы делать это хоть целый день. Но с возрастом нейрохирурги становятся консервативнее и рекомендуют операцию в гораздо меньшем числе случаев, чем в молодости, отмечает автор. Это происходит не только из-за понимания того, что хирургический метод не универсален: "Я также начал охотнее признавать, что стоило бы позволить человеку умереть, если вероятность его возврата к полноценной жизни ничтожна" (с. 149). Получается, что в отдельных случаях парадигма "спасать человека, несмотря ни на что", попросту не гуманна.

Такого рода "танатологическая этика", очень часто лежащая в основе отношений хирурга и пациента, хирурга и родственников пациента, постигается годами работы. Она напрямую связана с проблемой получения "информированного согласия" на операцию. Это согласие зависит от того, какие слова подберет врач. Он может сказать: "Операция продлит жизнь" – и умолчать при этом, что с большой вероятностью пациент на всю жизнь останется парализованным инвалидом. И вновь автор беспощаден к себе и системе, частью которой он является:

"В подобных случаях мы зачастую все-таки проводим операцию: это намного проще, чем проявлять честность, и это позволяет избежать мучительного разговора. Хирург даже может решить, что операция прошла успешно, если пациент покидает больницу живым. Но если встретишься с ним через несколько лет – что я сам нередко делаю, – то понимаешь, что операция была чудовищной ошибкой" (с. 148–149).

Говорить на эту тему с пациентами мучительно тяжело. Врач часто прибегает к местоимению множественного числа ("Мы постараемся вам помочь"), словно снимая с себя часть личной ответственности. Иногда приходится просто сидеть и ждать, пока пациент изливает свое горе, а когда он закончит, "подобрать сочувственные слова, чтобы подвести черту под безнадежным разговором". Автор с иронией и даже с плохо скрываемым презрением пишет о бюрократах от медицины: в частности, от него, умудренного хирурга, требовали обязательного присутствия на лекциях, где молодые выскочки учили их, практиков, терпению и состраданию к пациентам. Марш всю жизнь проработал в Государственной службе здравоохранения Великобритании и местами очень едко отзывается о примерах системной бестолковщины (например, от больниц требуется собирать и хранить тонны бесполезной статистики о пациентах, но той, что реально пригодилась бы, найти невозможно). Автор с досадой и раздражением рассказывает, что ему часто приходилось откладывать или переносить назначенные операции лишь из-за нехватки мест в больнице. А опыт работы Марша в качестве хирурга-консультанта на Украине доказывает, что бюрократия – интернациональный феномен, отличающийся лишь степенью злокачественности.

Генри Марш сделал счастливыми тысячи людей, которых он успешно прооперировал. Когда он слышал от пациентов слова благодарности, он "чувствовал себя генералом-завоевателем после очередной победоносной военной кампании". Но были и ужасные неудачи, о которых он рассказывает в книге. Однако величайшим достижением хирурга Марш считает выздоровевших пациентов, которые напрочь забывают о том, кто их спас: "Самый крупный успех для нас – это когда пациенты возвращаются домой, к прежней жизни, и больше никогда с нами не видятся".

Сергей Гогин

Добавить комментарий

Plain text

  • HTML-теги не обрабатываются и показываются как обычный текст
  • Адреса страниц и электронной почты автоматически преобразуются в ссылки.
  • Строки и параграфы переносятся автоматически.
CAPTCHA
Этот вопрос задается для того, чтобы выяснить, являетесь ли Вы человеком или представляете из себя автоматическую спам-рассылку.
CAPTCHA на основе изображений
Введите код с картинки